汉传中医学具有循证医学理念
循证医学,即“遵循证据的医学”,又称实证医学,是基于证据的医学理念,是近年来在世界范围内新兴起的、最权威的一种医学研究方法,具有采用大范围、多样本、双盲实验来检验药物疗效等特点。
大范围,是指循证医学研究要收入大量病例,这些病例所患的疾病相同,因而分为用药组和对照组。用药组使用同一种药物治疗,对照组采用另一种药物治疗,最后比较两种药物的疗效。
多样本,是指在研究中收入的病例,尽管所患的疾病相同,但个人的自身条件不同,如年龄、性别、体质的不同,因此通过多样本以保证所研究的药物适用于绝大多数人群。
双盲实验,是指医生与患者双方都不清楚所使用的是哪种药物,以此来进行治疗实验,最后根据编号统计所使用的药物疗效,最大程度地保证药物疗效的客观性。
因此,循证医学是评价药物疗效最科学、最公正的方法,能够真正得出疗效肯定的用药依据。
中医学经历了近3000年的流传与发展,但在现代医学发展的形式下,中医能否更加从容地面对病证,探索可信、可重复、可验证的中医学术体系模式,成了极其重要的研究课题。自循证医学从20世纪80年代发展以来,不同的组织和部门相继研发了循证医学的研究方法与指南,这些指南制订的程序及方法越来越趋向一致,这为中医的循证提供了重要的参考。
研究中医学术,探索循证,要从历史源头开始,溯本追源。因此,基于现代循证医学的概念和特点,我们对汉代医学典籍《伤寒杂病论》进行了探索分析,对中医学的证据、筛选、推荐等方面进行探讨,发现我国古人早已运用着现代人提出的循证医学理念,并较之现代循证医学的概念,更加严谨和完善。这种医学方法,从汉代中医学体系形成前后,就一直在不断地运用着。
下面根据循证医学程序的要求:证据的检索与筛选(评价)及推荐意见的形成,分两部分对汉传中医学进行循证医学论证。
(1)证据的检索与筛选(评价)
中医学的发展经历了萌芽、发展、成熟三个阶段。《周礼》:“岁终,则稽其医事,以制其食”“凡民之有疾病者,分而治之;死终,则各书其所以而入于医师。”这里记载了最早的中医学评估。
汉传医学代表作《伤寒杂病论》一书,是张仲景集先人医学之大成、师承及提取了当时流传的医学典籍之精华,并在临床中验证其可靠性之后而著成,这是最早的医学文献检索。在当时条件下,张仲景便以病人为研究对象,进行了理、法、方、药的“临床应用与疗效观察、预后”等循证实践,是最直接的群体检索。这种检索可以客观评价理法方药的合理性、可信度、可重复性,是循证医学的检索方法。
因此,《伤寒杂病论》问世以后,虽有众多医家从不同角度来解读、发挥,但从未能超越其制订的一系列标准。其中的重要原因,就是张仲景采用的方法是客观的循证方法。
汉代之前的中医学,到底经过了多少年的不断验证积累,已不可考证,但从相关考古资料看,起码要达1000年。汉代《伤寒杂病论》的问世,标志着中医经方医学的成熟,为与金元之后的医学理论相区别,我们特称之为汉传医学。从汉代以后到今天约有2000年,在这段历史长河中,运用《伤寒杂病论》等中医理论诊治的人群,涵盖各个年龄段的不同性别的患者,时间跨度和患者群的范围如此之大,这个证据已经足以证实中医学的科学性。从样本来看,这个时间与患者群的样本也是巨大的,这是跨时代、跨越各种患者群的样本验证。这些结果中,要么以医案形式记录,要么以专著形式存在,所以无论从任何证据上都符合循证医学特点。
(2)证据的分级与推荐意见的形成
汉代时并没有现代科学技术手段,也没有所谓的现代循证医学理论,但张仲景早已在有意与无意中自觉地运用了符合循证医学的方法,进行了临床证据上的分级,这在《伤寒杂病论》一书当中比比皆是,不能不令我们对古代先哲的智慧以及严谨的科学态度产生敬畏。
比如,在太阳病篇中,“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒”,只要符合这个提纲脉证者,就是太阳外感病。这个证据的级别就是太阳外感病的最高级别,而在最高级别下面又分太阳外感伤寒证和太阳外感中风证两个较低级别,而在这两个证下面又分出许多低一级别的方证,最终形成精确靶向性的完善证据,其他六纲病亦是如此。从证据分级来判定六纲病证及对治方药,这无疑是符合循证医学的。
在推荐意见形成方面,张仲景把握了六纲病这个纲领,在全面检索与严格评价后,给出了指导意见,如太阳外感中风的桂枝汤证、太阳外感伤寒的麻黄汤证、少阳中风的小柴胡汤证、阳明外证的白虎汤证、阳明里实的承气汤证、少阴病的通脉四逆汤证、太阴病的四逆汤证、厥阴病的乌梅丸方证以及当归四逆加吴茱萸生姜汤方证等,都是在经过检索和证据分级,严格评价后制订的方案,这样符合循证医学的方案,魅力是永久的,也经得起时间和临床实践的检验,这也是以《伤寒杂病论》为代表的汉传医学(经方)的魅力所在。
(3)推荐强度的确定
张仲景在《伤寒杂病论》著作中,对最终方药的推荐强度也有所区别,如张仲景在原书中有这样的语气:“主之”“可与”“先与,若……”“不可与之”。
例如:“麻黄汤主之”“桂枝汤主之”“大承气汤主之”“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。”“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。”“太阳病,过经十余日,反二三下之。后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急(一云呕止小安),郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”“阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。”“太阳病三日,已发汗,若吐、若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。”
“主之”是最高推荐标准,“可与”推荐标准较“主之”低,“先与,若……”是更低的推荐标准。“不可与之”则是不推荐。
《伤寒杂病论》是中医几大经典之一,其最突出的特点是临证指征切中要害,组方严密配伍精当。它基础之广泛,跨越年代之久远,绝不是几千、几万例患者所能说明的,也不是几年、几十年的研究所能包含的。从这一角度讲,仅《伤寒杂病论》中的方药这一部分成果而言,就是医学中最大的“循证医学”成果。
以《伤寒杂病论》为代表的汉传中医的辨证论治理论体系,其临床思维模式不仅具有循证特征,更同时强调整体观念,能够将患者个体化差异和医生的临床经验紧密联系,并以临床症状的随机变证作为加减方药的依据,进而不断提高疗效。可以说,这种辨证论治体系(六纲、五证辨证体系)具有很强的科学性,这在2000多年前的汉代无疑已经是最先进的“循证医学”。
总而言之,汉传中医发现、积累并公认的有关疾病的普遍真理或普遍定理(六纲、五证辨证论治理论体系),从汉代至今经历了近2000年的积淀和临床循证,其理论已经系统化、规范化,自身理论圆融、体系完整,不存在自相矛盾(自证性)。
在临床实践中,经过历代医家反复验证(试验人的可重复性),具备大范围(地域广)、多样本(各种年龄和体质)、长时间(至少2000年以上)的循证医学特点,且疗效显著,有效率高(对治疾病的可重复性),属于能够如实地反映疾病的发生、发展及对应性治疗及疗效认证的客观事物固有规律的一种知识体系,具备了可循证性。
在临床实践当中,一旦出现违反其辨证论治法则和公式、公理的情况,则会出现疗效减低,甚至无效或加重病情的情况,具有证伪性。
因此,经过研究以及实践最终确定,以《伤寒杂病论》为代表的汉传医学(经方),是符合现代循证医学的要求,并较之更为完善,是最古老的循证医学。
汉传中医学的循证科学性至今无可超越,这主要是因其庞大的临床应用疗效是确定的、可重复的、经久不衰的,而且经方的组方法度严谨,严格按照汤液配伍法度执行。现代人研究单味中药的药理成分与有效成分提取,只用单一的循证医学理念去实践,而不考虑方证、药症和配伍法度等多方位综合循证标准的参与,是不全面的。
如今中医之所以进入误区,同样是因为没有真正从临床进行正确的循证综合筛选和求证,不符合中医的综合循证概念,必定将以失败的结果而告终。
现代医学研究循证医学,如果不在汉传经方医学综合循证医学理念的基础上进行,将是没有方向的盲目实践。现代研究循证医学,不承认和依赖并参考中医古代综合循证医学理念是不诚实,也不现实。
为此,我们提出了汉传中医的综合循证概念如下。
(1)在严谨的辨证理论框架指导下进行的。
(2)制订严格的方证、药症标准作为证据;在此基础上,进行:大范围、多样本、长时间(数千年以上)、可重复性的、随机临床验证。