上海学院第一附院丁燕生
临床心热学刊物
作者简介
丁燕生，院长，院长医师，副研究员，硕士研究生导师。成都学院第一附院心外科电生理室及心功能室处长。中国心电学会常委、中国心率学会委员。《中国介入肾脏病学刊物》编委；中华医学会电生理学会中风工作组委员。1991年开始从事心内电生理工作，在国外率先举办心动过速的射频消融医治，对疑难的射频消融病例有独特的经验、荣获2005年“中国介入肾脏病学杰出贡献奖”，2006年入选“心房颤动研究与医治学术贡献-推广普及奖”主编和出席编写、翻译著作十余部，发表论文数十篇。
房性心动过速的心电图确诊与鉴定
长RP心动过速中，房性心动过速（房速）最为多见，把握各类长RP心动过速的心电图特点是正诊断断房速及定位的基础。
一.房速的确诊及鉴定
心动过速时P波形态及PR间期的改变对辨识房速有重要帮助。窦性心动过速时的P波与窦性P波形态一致。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，V1、V2导联可以倒置，但V3～V6导联直立。与其他几种长RP心动过速鉴定时应注意以下几点。
（1）起源于界嵴的房速：解剖学上，界嵴头端与窦房结毗邻，且存在组织学交汇，心电图很难分辨起缘于低位的界嵴房速与窦性心动过速。
（2）起源于心房顶部的房速：须要与其他下壁导联P波倒置的心动过速相辨认。假如窦速时PR间期正常，则心动过速时PR间期0.12s可以除外交界性心动过速。
（3）起源于卧室隔后上部的房速：PJRT逆传旁路的心房插入点多坐落后间隔，而FS-AVNRT的心房逆传兴奋常最早出现在冠状窦口附近，因而起源于卧室隔后上部房速的心电图表现很难与上述两种心动过速相辨认。此时，RP间期是否恒定有一定的辨别确诊价值，房速时的RP间期可能会出现一定的波动，而PJRT或FS-AVNRT的RP间期极少波动，因其折返路径相对恒定。
二.房速的定位确诊
1.P波形态初步判定房速的起源
（1）Ⅰ、aVL和V1导联P波极性：V1导联P波正向提示起源于左房，而aVL导联P波正向提示起源于右房，Ⅰ导联P波正向同样提示兴奋起源于右房，但Ⅰ导联P波在等电位线或负向判定左房房速的敏感性不高。
（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波极性：P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均正向，提示房速始于心房下部；P波负向则提示房速起源于心房上部；P波在Ⅱ或Ⅲ导联呈等电位线或负向，aVF导联呈正向提示房速起源于心房中部。假如Ⅱ导联P波正向，而Ⅲ导联P波负向，提示起源点偏右，反之则偏左。
据悉，aVR导联和其他背部导联P波的极性也可协助我们判定房速的起源。还需指出的是，应将心动过速P波形态与窦性P波进行对比。由于假如窦性P波形态已有改变，单纯剖析心动过速时的P波形态可能作出错误的判定。
2.特殊起源部位房速
（1）界嵴起源的房速：①起源点多坐落界嵴上1/3，aVR导联P波负向是其重要的表现，以此可与起源于三尖瓣环和间隔部的房速鉴定；②右上肺静脉与界嵴下部临近，起源于这两个部位房速的心电图表现相像。心动过速时，假若V1导联P波由正负单向（窦性）变为正向，则支持右上肺静脉起源房速。
（2）卧室隔起源的房速：卧室隔是仅次于界嵴的右房房速好发部位，此时左右心房常同时兴奋，P波期限较短。①V1导联P波单向或负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波均呈正向时，提示前间隔房速；②V1导联P波单向或负向，而2个以上下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）导联P波负向时，提示中间隔房速；③V1导联P波正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波均呈负向时，提示后间隔房速；④心电图很难分辨房速具体起源于左或右边卧室隔。
（3）肺静脉起源的房速：主要见于上肺静脉，特别是左上肺静脉。心电图P波在V1导联正向，aVL导联负向，Ⅰ导联低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向。须要注意一下几点：①起源于右上肺静脉房速的P波与界嵴下部房速的P波形态相像，容易误诊；②aVL导联P波显著正向是右肺静脉起源房速的特点性标志，借此可与左上肺静脉房速鉴定；③下肺静脉肌袖的心房插入点变异较大，心电图很难判定下肺静脉起源的房速，且目前研究显示，同侧上、下肺静脉起源房速的P波形态可能差别不大。
（4）冠状窦口起源的房速：具有后间隔房速的特点，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向，aVL和aVR导联正向，Ⅰ导联呈等电位线或低幅正向波，背部导联P波由右向左渐渐移行为负向。
（5）瓣环起源的房速：背部导联P波以负向为主，剖析V1和V5、V6导联P波极性有助于瓣环起源的判定。①P波在V1导联正向和V5、V6导联负向提示二尖瓣游离壁起源的房速；②P波在V1导联负向和V5、V6导联正向提示三尖瓣游离壁起源的房速；③P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联极性的变化可以定位瓣环起源的高低。
（6）心耳起源的房速：P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈正向，Ⅰ、aVL和V1导联P波形态可以帮助判定起源于左心耳还是右心耳。
（7）无冠窦起源的房速：P波在I、aVL导联呈正向，V1、V2导联呈负正单向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负正单向，其与起源于希氏束旁的房速很难分辨。
三.房性心动过速机制的判定
长RP心动过速发作前后及中止前后心电图的动态变化将有助于判定心动过速的发生机制，同时对房速的鉴定起到辅助作用。
1.温醒现象
自律性增高的心动过速具有典型的温醒现象，即心动过速发作时逐渐推进，而中止时逐渐减弱。①低位房速与PJRT和FS-AVNRT鉴定：如心动过速发作与中止出现温醒和冷却现象，基本排除PJRT和FS-AVNRT；②房速与窦速鉴定：房速的温醒现象仅持续3～4个心动周期，而窦速时该过程常常在30s以上。
2.突发突止
触发和折返机制引起的心动过速均呈“突发突止”的特点，仔细辨认诱发心动过速冠心病的配对间期与冠心病至心动过速发作时的期前剌激后间期的互相关系，可以判定心动过速的发生机制。假如配对间期和期前剌激后间期成正比关系，提示心动过速系折返机制所致，反之则为触发机制。
其实，射频消融已成为房速的主要诊治方式之一，术前心电图剖析成为增强放疗成功率和降低X线爆光时间必不可少的环节。术前详细地剖析心电图有助于初步判定房速的起源和发生机制，从而制定相应的消融策略。但是，因为P波振幅较小，多种诱因可以干扰心电图判别的确切性，加之解剖部位相邻起源的房速的心电图表现有很大相像性，因此定位确诊的确切性有限。临床大夫不能完全依赖心电图确诊，还应结合心腔内电图进行详尽的剖析和判别，此点须要谨记。
