叙事医学：医学科学新进程语境下的医学人文新理念
——纪念奥斯勒《古老人文与新兴科学》演说发表一百周年
文：杨晓霖
引言
1919年5月16日，现代医学教育之父威廉•奥斯勒（William Osler）在牛津大学发表《古老人文与新兴科学》（“The Old Humanities and the New Science”）的重要演说。奥斯勒一生抓住各种时机进行医学人文精神的布道，主要演说有1889年宾大告别演说《如水心境》（“Aequanimitas”），1905年在约翰•霍普金斯大学发表的告别医界的演说《悬车之年》（“The Fixed Period”），1908年在剑桥大学圣约翰学院发表的“利纳克雷讲堂”第一讲演说《托马斯•利纳克雷》（“Thomas Linacre”）；1913年耶鲁演说《生活之道》（“A Way of Life”）、1915年在英国利兹大学医学院发表的《科学与战争》（“Science and War”）以及1919年作为英国古典学会会长身份发表的演说《古老人文与新兴科学》。
奥斯勒曾被加拿大的麦吉尔大学、美国的宾夕法尼亚大学、英国牛津大学等多所国际知名大学医学院聘为内科学教授和钦定讲座教授，是约翰•霍普金斯医学院的四位创始人之一，1911年被英王乔治五世颁绶男爵爵位。奥斯勒开创了住培模式，该模式已成为国际通行的医生培训必由之路。奥斯勒为世界医学教育、临床实践和医学研究发展做出了不可估量的重大贡献，他超前的医学人文观是精准医学语境下的叙事医学理念的价值源泉。作为一个“文艺复兴式”的医学教育家，奥斯勒的演说辞藻优美，引经据典,充满睿智，发人深省。2019年恰好是奥斯勒生前最后一个公众演说发表一百周年。特撰此文，再现奥斯勒演讲的精华思想，阐明奥斯勒精神在当代语境下的不朽意义及其对叙事医学理念形成的重要指引。
一、奥斯勒演说中的人文精神
《古老人文与新兴科学》是奥斯勒发表在牛津古典学会上的会长任职演说。古典学会将一位怀抱人文精神的医者放在会长这一位置上，足以说明当时英国学界的人文复兴观念。这一演说的主旨与古希腊医学之父希波克拉底在他的《医学文集》提出的格言——“唯爱人者，得医之术”（“Where there is philanthropia, there is philotechnia”）遥相呼应。奥斯勒借此演说阐明：“对人文的热爱要与对技术的热爱结合起来——先爱人类（philanthropia），再重技艺（philotechnia）才是认识论上的医学之道。”（Osler，1920：63）。
除了1919年的演说，奥斯勒在其它多个演说场合里都通过再现古希腊经典故事的方式阐明了这一人文主义观点。比如，与美国古典学家吉尔德斯利夫（Basil L. Gildersleeve，1831-1924）辩论时，奥斯勒引用柏拉图《会饮篇》（Symposium）中苏格拉底及其追随者裴多关于医生厄律克西马库（Eryximachus）的对话来说明古典文献对于医学实践的重要启示。在对话里，苏格拉底问裴多，“假如我是厄律克西马库或埃克蒙纳（Acumenus；厄律克西马库的父亲，也是一名医生），我能够随时升高或降低人的体温，也可以随时让他们呕吐或肠蠕，这些都得心应手，有了这些知识和技能，我是否可以称得上是一名医生了呢？”，睿智的裴多答道，“这还不够，必须知道将这些治疗方式用于谁，根据不同人的特点把握时机和用量，才能称得上医生。”
我们可以看出，通过再现苏格拉底的这个假设，奥斯勒一方面认为得心应手应用医学知识和技能的“厄律克西马库”代表的是医学的技术维度，凸显的是不受约束、随心所欲的技术主义（Rosen，1968：3）。这样的医生不是真正意义上的医生，只能看作医学技术人员，或医匠；另一方面，奥斯勒一直强调，“好医生治病，伟大的医生治患病的人”（“The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease”），了解我们在给什么样的人看病非常重要，将患者简化为千篇一律的病是不人性的行为。因而，假设中的厄律克西马库医生代表的是人文精神缺失的医生形象。然而，这只是一个假设，奥斯勒认为在古希腊时期，医生经常陪伴在哲学家和知识分子身边，他们一定不会缺乏人文和伦理素养。
奥斯勒是实验医学时代的人文主义先行者，奥斯勒强调科学教育与人文必须相濡以沫，人文是科学的“荷尔蒙”，也是医学的“荷尔蒙”。在这个演说中，奥斯勒爵士指出古典主义学者向社会做出的贡献与甲状腺激素对于每个人的身体所起到的作用是一样的。奥斯勒创新性地将医学这一高度复杂的现实实体比作人体机能，将医学人文看做是医学的荷尔蒙……人文给医学生带来与哲学家、文学家、语言学家、伦理学家、艺术家等对话的可能性，也给医学生与已经去世但思想不朽的伟人开展对话的可能性，这些不朽的伟人不生活在现在，也不生活在昨天，他们生活在永恒之中（Osler，1920：26；28）。没有荷尔蒙，人体就会陷入呆滞状态，没有人文，社会发展就会停滞，失去动能。换言之，人文给科学发展、科学教育以及科学实践提供润滑剂作用。
奥斯勒进一步将人文与科学喻作“一个枝叶上的双生莓”（“twin berries on one stem”），医学就会遭受“严重的损害”（grievous damage）（Osler，1919：1–7）。奥斯勒认为，单纯的医学和护理科学教育只能给医学生和护理学生提供千篇一律的知识和技术，却无法让医生和护士获得在临床实践中如何与独一无二的患者个体交往的智慧。医学教育如果只关注客观的疾病，而忽视主体的病人，就会陷入科学主义和技术主义的深渊。在这一背景下，奥斯勒提出，一位合格的医生必须具备清晰的头脑与和善的内心。
奥斯勒认为，培养医生和善内心的唯一途径是文学阅读，从托尔斯泰（Leo Tolstoy）等经典文学作家的作品里，我们更能感受到人性和道德的力量，因而，奥斯勒提倡医学生每天花费半小时阅读和讨论文学作品，并用心良苦地列出“医学生必读书单”——《医学生枕边书》（Bed-side Library for Medical Students），这也是奥斯勒利纳克雷式医学人文精神的体现。十六世纪英国人文主义医生、伦敦医学院的创始人、英国皇家内科医生学会创始人之一托马斯·利纳克雷是将语言、哲学、艺术与医学融合起来的典范。在1908年的“利纳克雷讲堂”第一讲中，奥斯勒高度评价这位人文主义医学家所架起的艺术与科学之间的桥梁。
奥斯勒在演说里提到了利纳克雷、凯厄斯（John Caius，1510–1573；剑桥大学冈维尔与凯厄斯学院的创立者之一）和拉伯雷（Francois Rabelais，1493–1553）等十六世纪医学人文主义者。在奥斯勒发表这一演说前的四百年，我们的医学处在利纳克雷时代，医学家大多同时是博物学家和修辞学家，学习希波克拉底和盖伦哲学思想和伊拉斯谟的伦理判断理论就是学习疾病治疗，就是在将自己训练成合格的医生。某种意义上，奥斯勒所提倡的文学阅读和哲学思维就是利纳克雷精神的充分再现，因为奥斯勒除在医学研究和临床实践上的造诣和成就之外，其语言和人文素养上也极其深厚，他经常提醒医学生“要从生命的诗句上来鼓舞每天例行的诊疗工作”。
奥斯勒指出，“现代科学的高度发展可能是导致科学本身和人类的毁灭。当今社会专业主义广受推崇，然而，专业的细分使自身陷入危险的境地。”实际上，专业细分的直接后果是人文课程在科学教育体系中不断受到挤压，直至遁于无形。也就是科学发展偏重“技艺之爱”，而将“人文之爱”抛之脑后。在不断细化的迷宫里，专业工匠们失去了对整体和轻重的判断和感受能力。他们将自己的全部精力和时间不遗余力地投入在狭隘的专业圈子里，无法自拔，视野的宽度和灵活度受到极大限制。年轻人很早就投身科研，在还没有真正看到世界和科学的全貌时，就卷进了与世隔绝的滞水中，远离主流和本源。失去知识全貌的专家很快变得庸俗虚伪。领域分得越细，畸形趋势就越明显（Osler，1913：795）。
二、奥斯勒演说与其深远影响
作为现代医学教育的开拓者和提升者，威廉•奥斯勒的主要贡献不在医学科学知识的拓展方面，而在医学教育建制、职业素养提升和人文精神的塑造方面。奥斯勒在他的著名演说中敏锐地指出近代医学的三大困境：一是历史洞察的贫乏，二是科学与人文的隔离断裂，三是技术进步与人道主义的分道扬镳。尽管奥斯勒思想得到了著名古文字学家、文献鉴别家肯扬爵士（Sir Frederic Kenyon，1863–1952）和著名英国历史学家、伊拉斯谟学者珀西•艾伦（Percy Allen，1869–1933）等人文主义者的推崇，但由于奥斯勒同时代的医学教育者对当时另外一位权威人物——弗莱克斯纳（Abraham Flexner，1866–1959）的医学教育思想的误读，奥斯勒的人文理念在医学教育实践中没有得到必要的认可。
1910年出版的《弗莱克斯纳报告》（Flexner Report）被誉为医学教育改革的里程碑，这个报告里体现的弗莱克斯纳精神聚焦于医学的科学内涵。从这个报告开始，医学教育和实践中的人文和艺术元素被科学元素全然替代，医学教育者和临床实践者将医学变成聚焦于科学，立足于科学的学科。然而，这是科学主义者对《弗莱克斯纳报告》的片面解读，他们过度夸大报告对科学的倚重的结果。事实上，弗莱克斯纳虽然是医学科学的铁杆支持者，但他并未将人文从医学课程大纲里去除。相反，弗莱克斯纳认为医生必须是“有学识的人”（“an educated man”）（1910：26），单纯的医学科学教育“对于医学实践而言是不够的。
随着医学科学的日新月异，为了能够应对医学实践中“越来越精细的元素”，为了使医生能够“全面领会其在新的科学环境中承担的不断变化着的伦理责任”，他提倡在医学教育中“增强多样化的文化体验，提升医学生的洞察力和共情力”（26）。在1925年的论文中，弗莱克斯纳也提到自己对医学全盘科学化的失望，他全面认可奥斯勒的医学人文精神，感叹医学教育出来的医生“在文化和哲学洞察力上有严重缺陷”（1925：18），没有学识可言。虽然奥斯勒演说中的人文精神在当时的医学教育中没有得到很好的贯彻，但一百年来，西方医学教育在奥斯勒这一指引下，不懈地探讨解决这三大困境的教育新理念，并取得了一些成效。
美国第一位诺贝尔文学奖获得者辛克莱·路易斯（Sinclair Lewis，1885–1951）的普利策获奖小说《阿罗史密斯》（Arrowsmith）中融入了奥斯勒的人文理念，字里行间四处可见奥斯勒对小说创作的影响。小说成为上个世纪三、四十年代许多美国年轻人选择医学职业的重要指引。美国著名的健康事业和医学教育改革家克罗肖（Ralph Crawshaw，1921–2014）就是受这部作品影响的诸多年轻人之一。受奥斯勒的医学生枕边书单影响，辛克莱在小说中强调：医生一生必读三本书——《圣经》、《莎士比亚》和《格雷解剖学》。这里的《圣经》代表哲学和历史书，《莎士比亚》代表文学和艺术书，而最后的《格雷解剖学》才是医学专业书。通过这一方式，辛克莱充分表达了对奥斯勒文学熏陶对医学教育重要性观点的拥护。
辛克莱本人虽非医生，却出生在医生世家。小说里充分再现了奥斯勒对人文与科学对立的忧虑。作为医学生的年轻主人公阿罗史密斯，两种截然不同的医学理念在内心中不断斗争，一种是临床医生-人文主义者理念（clinician-humanitarian），这一理念将医学视为需要投入情感的治愈艺术，代表人物是和蔼可亲的系主任希尔瓦“爹”，他是著名医学教育家奥斯勒的弟子（“fit disciple of Osler”，127）；而另一种新兴理念是临床医生-科学家理念（clinician-scientist），这一理念将医学视为绝对的科学与研究，代表人物是主人公的导师——德国细菌学家麦克斯•戈特利布（Max Gottlieb）。阿罗史密斯的导师们认为医学生只能在希尔瓦的人文医学思想和戈特利布的科学主义精神之间做出职业和生涯选择。辛克莱通过这一小说强化奥斯勒关于将人文与科学融合到一个世界里的呼吁。
在这之后的半个世纪里，呼应奥斯勒人文思想的人物和事件不断出现。1946年，一群美国科学家如爱因斯坦（Albert Einstein，1879–1955）、欧朋海默（J. Robert Oppenheimer，1904–1967）联合像利普曼（Walter Lippman，1889–1974）等言论引导者发布了一个题为《一个世界或者毁灭世界》（One World or None）的小册子，标题和内容都回顾和呼应了奥斯勒对世人的警醒——“我们必须致力于改变现状，创造一个不一样的文明，否则世界将不再有文明可言。”（Maters & Way，1946）奥斯勒期望在不一样的文明里，科学与人文能在一个世界里有机融合，唯如此，才能阻止我们的世界走向毁灭（Bryan，2018：4）。
1959年英国科学家、小说家、评论家斯诺（C. P. Snow，1905–1980）发表《两种文化》的著名演讲，让奥斯勒学说重新回到公众视野中。斯诺认为科学与人文正被割裂为两种断裂的、隔绝的文化，科学家和人文学者正在分化为两个言语不通、社会关怀和价值判断迥异的群体，这必然会妨碍社会和个人的进步和发展。斯诺特别提到科学与人文的断裂让全世界的教育质量整体降低。这样的教育导致从事科学和技术工作的人不再读查尔斯·狄更斯，而人文学科的知识分子对科学知识也一无所知，却妄自尊大，看不起彼此。这一状况只能像奥斯勒提倡的那样，将文学成为沟通医学与人文两种文化的桥梁，世界才不至于走向自我毁灭（1959：19）。
在奥斯勒的人文观念提出半个世纪后的二十世纪中期，另一位人物——德国存在主义哲学家、精神病理学家、教育家雅思贝尔斯（Karl Jaspers，1883–1969）抓起人文的接力棒。雅思贝尔斯认为科学凯旋、人文衰落的结果就是，将自己当作科学家的医生只见病不见人，“头痛医头、脚痛医脚”，只见具有共性的普遍意义上的群体不见拥有个性的独一无二的个体。雅斯贝尔斯强调，一个真正意义上的医生应将自己和患者当作主体、有思想、有感情、有诉求的人，与患者进行“生存交往”（existentielles Kommunikation），在帮助患者消除肉体痛苦的同时，从精神上给予抚慰和温暖，重建其生活信心。这种生存交往的前提就是主动关注患者过去的人生故事。
1973年的弗莱克斯纳奖获得者（Abraham Flexner Award）获得者、弗洛里达大学医学院等几所医学院的创始院长乔治·海诺尔（George Harrell）也深受奥斯勒人文思想影响。海诺尔撰写过多篇纪念奥斯勒的文章——如《奥斯勒的行医实践》（“Osler’s practice”，1973）、《奥斯勒其人》（“Osler as a Real Person”，1974）和《奥斯勒的教职及其家庭》（Osler’s Professorships and His Families，1985）等，从这些文章里可以看出海诺尔对奥斯勒医学教育思想的崇敬与仰慕。在奥斯勒精神的召唤下，海诺尔于1967年在宾州大学医学院开办第一个医学人文系，1972年开始设置医学与文学课程，设全职文学教职，致力于培养跟随医学生一生的文学阅读习惯。海诺尔认为，诗歌、小说和自传等反映社会价值观念及其变化，可以帮助医学生在与第一位患者打交道前形成自己的哲学和伦理观。
受奥斯勒医学教育理念的持续影响，1984年，美国医学院学会（Association of American Medical Colleges）发布一份名为《21世纪的医师》的《GPEP医学职业教育报告》（“The General Professional Education of Physicians in the Twenty-first Century”），鼓励医学生在进入医学学科专业细分之前充分接触高级人文课程（Hook，1997：210）。奥斯勒爵士人文思想溢于整个报告的字里行间,医学教育只有真正让医学生在人文方面有足够的储备，才能保证医学生的全人教育并保持其职业生涯可持续发展，才能真正促进社会和谐进步和文明发展。这一报告是医学人文理念在奥斯勒演说发表之后的六七十年间的一次最有力发声，是对医学科学主义和技术主义的一次最有力对抗。以此为契机，医学教育在21世纪逐渐进入叙事医学时代。
在对奥斯勒医学理念进行深入思考的基础上，叙事医学课程的创始人，哥伦比亚大学医学院的丽塔·卡伦（Rita Charon）教授撰写了《叙事医学的原则与实践》（The Principles and Practice of Narrative Medicine，2016）一书，与100多年前奥斯勒撰写的经典医学教科书《医学的原则与实践》（The Principles and Practice of Medicine，1892）相呼应。卡伦将奥斯勒的文学阅读、倾听患者故事，主动与患者进行语言交流等人文素养形成理念升级为适应新医学时代需要的新理念。这一人文新理念围绕“叙事”这一核心关键词以及疾病和医疗语境中的“关系”这一中心议题，通过融合不同视角的视域差距，全面提升健康和谐氛围。
三、奥斯勒精神与叙事医学
在奥斯勒精神的指引下，文学与医学于上个世纪八十年代作为一个学科已经受到认可。1982年，《文学与医学》学术期刊创刊并文学与医学专业学会也获批成立。作为美国第一位在医学院任职的全职文学教授，乔安娜·特罗曼·班克斯（Joanne Trautmann Banks）认为：
使用文学方法和文本，文学学者正在教医学生和医生怎样细致全面地聆听病人的故事，怎样更好地理解病人的疾苦并与病人的视角融合指引病人一起进行诊治。这些从文学方面获得的技能帮助医生问诊病人，建立起与病人和病人家属共同战胜疾病的联盟，达成精准诊断，实现临床目标。……阅读文学作品，最终能够引导医学生和医生去思考，治愈的行为除了医学技术和医学科学行为之外，还涵盖了阐释和思辨的行为。”
特罗曼的观点仍然呼应着奥斯勒的人文理念——文学阅读是医学教育的必需品，而非奢侈品。
然而，尽管二十世纪初奥斯勒对人文精神的呼唤影响了整个二十世纪，但是医学教育和实践仍然抵挡不住二十世纪科学技术的高度和快速发展对人文精神带来的冲击，惯性的力量使医学教育在去人文化的过程中没有踩住急刹车，医学教育生产线仍然在输送大批患有人文缺乏综合征的医生（Hook，1997：203）。循证医学的不断发展逐渐的让大众认识到了科学的局限性，人工智能医生的出现让大众重新审视医生职业。如何在后循证医学时代找到一种更适合的医学教育与实践的人文模式是21世纪初医学界需要迫切找到答案的一个问题。
在此背景下，西方出现医学教育“叙事革命”和“叙事转向”，大多数西方医科院校积极利用叙事理论开展以疾病文学阅读和创意写作为核心内容的人文教育活动。按照奥斯勒的说法，人文精神的缺失就是甲状腺荷尔蒙的缺失，人文的缺乏也是一种医学教育的病态，一种人文缺陷综合征。叙事医学在21世纪成为继医学与医学之后的一种重要内分泌失调的调节器。在叙事医学出现之后的2011年，强调个人化和主体性的精准医学新时代概念应运而生，这一时代对应的人文理念便是叙事医学（杨晓霖，2019）。
循证医学时代，人类工业化进程达到顶点，机械的、浮躁的、不合理的生活方式严重影响着人们的身心健康。临床实践在循证医学时代绝对依赖和注重作为科学与技术的生物医学知识。循证治疗的依据来源于系统的临床试验，包括大量的随机测试、元分析、横向研究等。在这一医疗模式下，医生过度依赖统计数据，大量使用（常常并不需要的）各种检查和辅助诊断技术，导致患者额外风险的增加和医疗费用的飙升。循证医学的专业化、标准化、技术化思维将患者从有感情、有个性、有故事的主体降级为客体的疾病。这也就是雅思贝尔斯在上世纪六十年代警告的科学凯旋、人文落幕所导致的结果。
精准医学模式实际上也与奥斯勒在一个世纪前提出的理念不谋而合。奥斯勒提出患者的故事里包含有75%的诊断信息。患者是独一无二的个体，而科学证据却是千篇一律的，单纯依靠循证医学所提供证据很可能出现误诊和漏诊，要提升诊断能力必须关注患者的故事。换句话说，亦即故事也是证据。此外，奥斯勒认为“医生绝不只是在治疗一种疾病，而是在医治一个独一无二的人，一个活生生、有感情、正为疾病所苦的人”（张雁灵，2019），听取患者的疾痛故事可以在治疗身体疾病的同时，帮助患者治愈其心理创伤，因而，在某种意义上故事的交流就是治疗的一部分，只有故事才能真正重构身份和人生意义。
精准医学的终极目标也与奥斯勒医学本质观相呼应。精准医学不在于单纯的疾病治疗，而是根据个体差异性定制出最优化方案，最大化地实现全人健康。事实上，奥斯勒提出的“好医生治病，伟大的医生治患病的人”就是以了解患者个性化需求为基础，针对不同患者的实际情况开展医疗实践的最佳阐释。奥斯勒告诫医生必须照护作为个体的患者，而非专注于某种具体形式的疾病。医生只有接受去听、去看、去理解病人的教育才能真正做到照护作为主体的病人，才能切实依据患者的经历和困境来做出照护方案。“叙事素养”就是通过听说读写医患故事，体现医生诊疗和抚慰能力的综合素养。
精准医学所推崇的完美健康状态不仅要注重循证医学的科学视角，因人而异的患者视角也同样重要。叙事医学正是一种重视因人而异的个体性、特殊性、情感性和故事性的人文科学。在精准医疗语境下，以主体间生命交往和个人化故事聆听为特征的叙事医学逐渐成为引领医学新时代的重要医学教育和实践模式。叙事医学在追求医学客观性、严谨性、科学性的同时，重视个人化故事讲述的必要性。叙事医学以主体关系为焦点，注重通过人文素养的提升开展医生与自我之间的良好和谐关系构建，投射到医生与患者、医生与医生以及医生与社会等其他关系中去。
笔者独立主编的《叙事医学人文读本》由人民卫生出版社在奥斯勒演说发表一百周年的2019年出版。我们在书里提倡的是作为“新兴人文”叙事医学与作为“新兴科学”的精准医学之间的高度融合，在某种意义上而言，叙事医学就是奥斯勒在100年前所提出的“古老人文”的升级版本。叙事医学中的“叙事”并非十九世纪之前的语言和人文传统的简单回归，而是在传统基础之上衍生出来的一种全新概念和全新理念。人是由故事构成的生命文化主体。叙事是人类思维、语言交流、事实建构和情感表达的重要载体，与人类健康、临床治疗和医疗关怀等领域的话语和行动息息相关。谨以此书纪念威廉·奥斯勒爵士生前最后一个重要演说《古老人文与新兴医学》发表一百周年。
作者单位：南方医科大学通识教育部，顺德医院叙事医学研究中心
参考文献：
张雁灵.威廉·奥斯勒对医学事业的三大贡献——纪念威廉·奥斯勒诞辰170周年.中国医学人文，2019（1）：5-7.
杨晓霖.叙事医学人文读本.人民卫生出版社，2019.
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杨晓霖
南方医科大学通识教育部教授，大学国际交流与合作处副处长，叙事与人文工作室主持人，叙事医学课程主讲人，叙事医学研究中心主任，主要从事叙事理论、医学人文和叙事医学研究。剑桥大学与伯明翰大学访问学者，美国FAIMER访问学者，与美国哥伦比亚大学医学院、斯坦福医学院、东安格利亚社会医学研究中心、瑞士Karger医学出版社、梅奥诊所等开展医学人文研究合作。发表论文60余篇，主持项目10余项，主编学术辑刊7部，2016年被全国社科规划办评为认真负责鉴定专家。
