前言：首批4+7带量采购即将中选结果已公布一个季度，近期国家与4+7城市地区密集发布执行配套举措，预计各地将于本月相继执行。作为中选品种已经涨价，得到新政支持自不必说，但未中选品种也无法固守高价阵地，近期伴随执行前打算工作的进行，未中选品种的涨价工作也急剧迅速铺开。本文因各类诱因迟发了半个月，虽然略晚，相对的信息也经过多次修正逐渐趋向构建。
区别于市级药品集中采购，4+7作为首个国家级项目，俨然成为了未来数年内医药行业的新风向标之一，医药企业不得不为其进行重新布署。本次4+7其实可以说是上海市前三批带量采购的进一步优化延展，但执行力度之强大可以说是有过之而无不及。自2018年末至今，国务院办公厅、国家药监局、国家卫健委、国家医保局分别从方案制订、药品监管、临床配备及社保支付等角度相继发布了指导性通知。对于4+7来说，中选品种尚且配套举措建立，但未中选品种（流标品种除外）难道就可以像北京第三批带量采购一样，在不超过中选品种采购量的基础上继续维持原价销售吗？答案或许是否。
关于涨价规则：上海作为4+7项目申报的核心举办地区，早在2018年11月就在《上海地区补充文件》中首次对未中选品种简略提出了涨价规则。根据药事所近期推送给医疗机构的涨价信息，总结出的实际规则与原补充文件略有出入。
*修改后规则大致可以概括如下：
1、符合4+7申报条件的未中选药品（即原研药品、通过或视同通过一致性评价的国产仿制药）：
①最高价药品施行“梯度涨价”，降价后与医疗机构再行议定实际采购价（原规则），降价后执行固定价钱，无需议价(现规则)；
②非最高价药品（本类新增包含进口仿制药），不得低于上述最高价药品提价后的价钱进行议价（原规则），取上述最高价药品提价后的价钱与其中标(挂网)价的低值作为限价，再与医疗机构议定实际采购价（现规则）。
2、不符合4+7申报条件的未中选药品（即未通过一致性评价的仿制药）：
①若品种通过一致性评价的厂家数≥3家，则关掉交易，不容许采购；
②若品种通过一致性评价的厂家数≤3家，若要继续采购使用，限价应不低于4+7同品种中选价钱基础上（原规则），限价应不低于4+7同品种中选价钱（包装不同估算差比价）与该品种北京中标(挂网)价的低值，再与医疗机构议定实际采购价（现规则）。
官方其他定义：除4+7中标厂家品种以外，其他同类品种涨价后，差比至中标品规的包装价钱进行对比，凡低于4+7中标价的，定义为“价高药”，反之定义为“非价高药”。
注：此条在本文仅作为一个说明涨价程度的参考概念。实际执行过程中，此条直接关乎具体药品的社保支付新政，具有重大现实意义。
执行时间：以上所有规则于2019年3月20日在阳光平台同步开始执行。
*为确保供货，4+7中标品种于2019年3月18日提早启用，以便诊所可提早下采购单。
一、符合4+7申报条件的非中选最高价抗生素涨价结果（“梯度涨价”部分）
基于以上规则，通过查询历史数据，整理出以下跌幅比对表：
从跌幅来看，先排除肿瘤靶点药吉非替尼片。该条不具有代表性，是齐鲁主动在全省范围内统一大降至498元准备跟诺华的韦瑞德（4+7中选价钱547元）正面迎击。其余品种（多数为原研剂型）降幅大多介于10%~30%之间，大致符合的网传区间，但并无严格规律。本批抗生素不仅上述吉非替尼外，较原价钱的平均跌幅为21.73%，但涨价后全部仍属于“价高药”范畴，进一步估算后可知调整后的价钱平均仍为4+7中选品种价钱7倍以上，最大倍数当属中俄施贵宝的恩替卡韦（博路定），其调整后的最小剂型单位价钱为4+7中选厂家正大天晴的32.6倍。
以上21个品种合计32条涨价条目被称为“梯度涨价”的结果，是上海市对同品种最高价药品经过磋商所确定的新挂网采购价钱，不再进一步议价，直接按新的统一固定价钱执行，这个价钱的存在意义即代表了同品规药品新的价钱天花板。实际该结果最早发出的时间要溯源至2019年2月18日，起初是推送给医疗机构作为参考，大约一周后阳光平台对企业放开医疗机构公告蓝筹股后药品没有中标能否挂网，才被少数人注意到。后广东于2019年2月25日发布公告举办涨价申报工作，表示直接承袭宁波该批“梯度涨价”结果，但却并未公开数据，导致不少相关企业人员摸不着头脑。直至2019年3月8日，天津市发布公告举办涨价工作，本批结果才即将以附件方式对外公开。另外相对于北京后几批非最高价药品的进一步涨价结果，上表这32条毫无疑问影响最广。截止2019年3月13日，除北京本身外，该结果目前直接殃及地区包括北京市（公告发布后暂被撤下）、天津市、重庆市、深圳市、成都市、沈阳市、大连市。按趋势预计大几率被4+7所有城市承袭。
附加说明：为什么一共25个品种有4个在北京没有梯度涨价结果？
梯度涨价的未中选品种有个大前提，即符合4+7的申报条件且必须是在北京有挂网中标的品种。细化一点，这4个品种不符合梯度涨价的缘由主要分以下两种情况：
①右美托咪定：该品种是本次惟一一个仅一家厂家（扬子江药业）符合申报条件并中选的药品，因此没有任何一个其他品种符合梯度涨价的前提，只能划入后续未过一致性评价的流程；
②赖诺普利、依那普利、头孢呋辛酯：这三个品种有一个共通点，均为上海市原第一、第二批带量采购中标品种，见下表：
根据上海市前两批带量采购的执行规则，中标品规以外的同品规药品，除非降至中标价以下才可以继续保留原中标资格有限制地供货，这在当时对于其他几个申报厂家来说是不可接受的。因此这三个品种除上表中选的厂家挂网外，其他厂家全部被取消了原有中标资格，即使是后来通过一致性评价的也不容许重新申报挂网。而以上中标的这几个厂家至今偏偏也没有任何一家通过一致性评价，因此也不符合梯度涨价的前提条件。于是在这两种相互禁锢的规则之下，以上3个品种未能产生梯度涨价结果。
二、符合4+7申报条件的未中选非最高价抗生素或进口仿制药涨价结果
以上62条信息均是基于不超过第一部分“梯度涨价”的前提下，根据该品种原来在南京的中标价钱综合得出。事实上不仅替诺福韦二吡呋酯这些个例外，其他绝大多数品规本身在北京的中选价钱均高于“梯度涨价”结果，所以参考采购价大多保留了原有的价钱，仅少数进行了微调（部分还只是因差比价微调）。
另外值得注意的是，以上药品在没有主动涨价的情况下出现了2个品种价钱高于4+7中标价的情况（即非价高药）：一个是山东宏济堂的蒙脱石散，本品在北京中标价钱本身就只有6.7元/盒（4+7中标价6.8元/盒）；而华海的厄贝沙坦氢氯噻嗪较为特殊，该尺寸（75mg/6.25mg）并未通过一致性评价，只由于通过一致性评价的尺寸（150mg/12.5mg）取得了4+7的中标资格，所以纯粹是估算差比价进行调低，但是否应当列在该目录内个人觉得有待商榷。
三、不符合4+7申报条件且通过一致性评价＜3家的未中选抗生素涨价结果
以上62条信息按规则以差比后不低于4+7中标价为前提，剔除过评≥3家的品种，最后按照品种自身在广州原中标价综合得出参考采购价，企业须高于该参考价，并进一步议价采购，因此本批次所有品规都属于“非价高药”范畴。另外可以看出的是，多数品种的参考价是由4+7中标价差比后的调平得到的（部分品种预计调整后实际未能支持销售），可见4+7的整体涨幅之大。当然也有例外情况，一类是4+7中标价钱较高的（缺乏竞争）的品种，如培美曲塞，其他厂家的原采购价钱本身就高于4+7中标价钱，因此采购参考价承袭了自身的原挂网价钱；右美托咪定似乎普遍参考价设定为4+7中标价钱133元/支，但实际除恒瑞的采购价微低于这个数外，其他厂家的实际采购价起初多数就更低。另一类是北京往期带量采购的品种，部分中标价高于4+7中标价，如石药集团樱奇的依那普利。
四、其他被取缔品种
本次被取缔的条目合计有超过500条，主要由系统残留的无效数据和通过一致性评价厂家≥3家的产品中其他未过一致性评价的厂家构成，所有品种一视同仁，即便是北京往期带量采购中标的（如白云山的头孢呋辛酯），只要符合前提条件，直接取缔。数量较多，本处不再贴表。
*以上二、三、四部份的信息最早于2月末从北京流出，2019年3月12日由重庆市即将发布通知举办调价事宜并公开具体附件。
五、案例杂谈
综合上述所有信息来看，区别于外地，上海在对待“同品种是否有3家通过一致性评价”的问题上并未将药品细化到尺寸，而是只看同品种同制剂有几个厂家通过，如果≥3家，则该品种所有尺寸均视为达到3家。且同厂家哪怕只过一个尺寸，另一个尺寸也视同捆绑过评，否则华海的厄贝沙坦氢氯噻嗪（75mg/6.25mg）不该出现在第二个目录中。上海这些划分方法再加上其他巧合还缔造了以下这个雷人案例：
这个案例就是头孢呋辛酯。上文第一部分早已讲到，本品是4个未进行“阶梯涨价”的品种之一，原因是上海市第一批带量采购造成不仅中标企业白云山天心制药外，其他所有厂家的0.25g尺寸全部出局，由于0.125g尺寸是儿童服药，所以当时作为例外不关掉不限制。于是导致了头孢呋辛酯的私立医疗机构市场是白云山独占0.25g，其他几个厂家争一点0.125g市场的局面。而目前头孢呋辛酯0.25g已有4家厂家通过一致性评价，而0.125g只有2家，但最后药事所对0.125g的尺寸仅保留了国药集团致君丸剂（该厂家2个尺寸均过评）、苏州中化分散丸剂的采购资格（该厂家0.25g过评，0.125g未过评），却关掉了四川新乡新达的采购资格（2个品规均未过评）。个人觉得这个操作也有待商榷，0.125g既然适应人群不同，在这个尺寸本身过评厂家只有2家的情况下，如此操作就变得有点双标。
再者有意思的是，成都倍特作为头孢呋辛0.25g尺寸的4+7中标企业，由于通过一致性评价厂家≥3家，导致原广州带量采购中标厂家白云山天心制药因为未过评直接被关闭，而那几个过评的厂家又受制于往期北京带量采购规则，导致0.25g又不能挂网药品没有中标能否挂网，结果就相当于自2019年3月20日起，倍特将零竞争代替白云山，并获得头孢呋辛酯0.25g在上海地区100%的公立医院市场的独家供货权，这种情形在本批4+7品种中独此一家。作为对比，同样是北京带量采购与4+7重合的品种，赖诺普利和依那普利则因为过评厂家＜3家，这两个原广州带量采购优价中标的企业仍保留了采购资格，即便实际4+7中标厂家具有压倒性的新政优势和市场份额，姑且也算是理论上存在市场分享者。
六、结语
4+7对于涉及品种除了能在短期内快速改变其市场格局，其伴随的新政拟定（用药规范、医保支付新政等）毫无疑问是颠覆性的，而且预计在中常年时间内影响深远，不过这是后话，有时间再具体剖析。本文纯粹从规则和数据层面解释4+7带量采购未中选品规在上海地区的价钱是怎样调降并产生的，供参考。
2019年3月14日
