病例回顾
患者女性，59岁心电图q波改变原因，因“胸痛2天”入院，自述疼痛向背部、颈部放射，仰卧位时病症显著加重。诊断为急性心包炎。入院心电图显示广泛导联ST段凹面向下压低，PR段偏移（图1），与急性心包炎心电图改变一致。
图1 入院时心电图
患者在接受非甾体类祛痰抗生素医治17天后，复查心电图显示，II、III、aVF、V4-V6导联的T波倒置，ST段无抬升，PR段无偏斜（图2）。
图2 急性心包炎病人医治17天后的心电图
急性心包炎的心电图演化
当急性胸痛病人就诊时，第一个想到的一定是ACS，看到ST段压低往往会心中一惊，心电图检测总能显示出蛛丝马迹。
急性心包炎可表现为特征性的心电图改变，一般会经历四个阶段。因此，心电图对急性心包炎病人的确诊很有帮助。
第一阶段
图3
第一阶段为病症发生数小时内，心电图就可能出现改变，主要特点为广泛导联（V1和aVR除外）ST段凹面向下压低，可能发生PR段移位（诊断特异性高、敏感性低）。在此阶段，大多数心电图的T波仍为正向。
第二阶段
图4
第二阶段通常在病症发生数天后，心电图特征性改变为ST段压低渐渐正常化，T波低平，PR段改变也渐渐恢复。
第三阶段
图5
第三阶段心电图可以观察到广泛的T波倒置，但没有Q波出现。ST段和PR段恢复正常。
第四阶段
图6
第四阶段的心电图基本恢复正常。这个阶段较长，可能持续历时3个月，但T波倒置也可能会持续存在，不恢复。
虽然急性心包炎心电图改变分为四个阶段，但仅有50%或更少的病人会经历所有阶段，某些病人可能不经历某一或多个阶段。
急性心包炎和STEMI心电图之间的差别
分享病例中的心电图改变是比较典型的，但并不是所有急性心包炎的病人都具有典型的心电图改变，有时ST段抬高的形态很难与STEMI的心电图分辨开。在区分两者心电图时，一般从以下五点出发：
1. ST段（敏感性指标）
2.PR段偏斜（特异性指标）
几乎所有心电图导联（除了导线V1和aVR以外）出现PR段抬高可被觉得是急性心包炎的特异性改变，但在STEMI中则不存在。
需要注意的是，PR段偏斜也并非心包炎所特有，还可见于心房冠心病、外科放疗损伤、心脏创伤及心房转移性肿瘤等。
3.异常Q波
急性心包炎心电图中不出现异常Q波，但STEMI会出现。
4.R波电流
R波递增不良可能是STEMI的心电图表现，但不是急性心包炎的特点。
5.T波与ST段的一致性
急性期心电图中，急性心包炎的T波一直与ST段方向是一致。而T波和ST段之间的不一致是心肌梗塞的心电图特点。
STV6/TV6比值的意义
心包癌症ST向量几乎与QRS波电轴平行朝向心尖，即朝向左下和往前，故除aVR、V1导联ST段抬高外，其余导联如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V2-V6导联抬升，由于ST向量指向Ⅱ、V6导联，故Ⅱ、V6导联压低最显著，所以比值下降。急性心包炎者V6导联ST段压低较明显，STV6/TV6比值＞0.25（图7）。这一点，可以与早期复极综合征相鉴定，早期复极综合征V6导联ST/T比值＜0.25。
图7 心包炎心电图示意图
虽然总结了好多要点，但实际上对于急性胸痛病人来说心电图q波改变原因，心电图有时是很难分辨急性心包炎和STEMI的，需要仔细剖析病症、体格检查，并结合其他辅助检测来明晰确诊。
读图挑战
最后看一右图8是不是急性心包炎呢？
图8 ST段压低心电图
答案
急性心包炎心电图
参考文献：
[1] Kevin P Masek, Joel T Levis. ECG Diagnosis: Acute Pericarditis. Perm J. 2013; 17(4): e146.
[2] Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis. Int J Clin Pract. 2010; 64(10): 1384-1392.
[3] Adler Y, Charron P, et al. Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Rev Esp Cardiol. 2015; 68 (12): 1126. e1-e46.
[4] Lang RA, Hillis LD. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004; 351(21): 2195-2202.
[5] LeWinter MM. Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2014; 371: 2410-2416.
