《华盛顿心血管病问诊指南（英文翻译版，原书第3版）》介绍了基础心电图评估5步法——频率、节律、心电轴、间期和损伤。
频度
给与一个数字，有两种简单的方式用于确定心室率，如下：
（1）依赖于计算机的记录，看心电图的左上角（有风险，但常常正确）。
（2）默念记住RR间隔的距离：“300，150，100，75，60，50……”。假如两个QRS波群间的距离为4个大方格，心室率是（默念：300，150，100）每分钟75次（BPM）。
（3）记住常用的数字（每分钟的次数）。
①60~100：窦性心率
②40~60：交界性逸搏心率
③35：室性逸搏心率
④150：心房扑动伴2∶1传导
节律：窦性或其他
图3-1节律：窦性搏动心电图的组成与解剖的关系
（P波反映自窦房结下传到心房的兴奋；PR间期是其讯号通过房室结期间的时间；窄QRS波群代表兴奋通过希氏束-浦肯野系统造成心室协调的兴奋；T波代表心室的复极）
（1）回顾有关正常窦性搏动的生理功能。脉冲从窦房结开始和双心房的去极化（产生P波），之后激活房室（AV）结，并经过一段时间后（这段时间代表的是PR间期），以协调的方法，通过希氏束-浦肯野系统使心室去极化（产生QRS波群）。当阅读心电图时，首先是确定节律，阅读的次序应与肾脏的兴奋的路径相同：P波-PR间期-QRS波群。
（2）正常的窦性P波的节律有规律。每位QRS波（一对一）前应当有一个P波。
（3）P波的规律性和形状的明显变化可能表示有某种缘由，如异位房性心动过速或多灶性房性心动过速。没有P波一般意味着心房纤维性颤动，即使在严重的高钾血症时可出现心房静止。
（4）PR间期代表通过房室结的传导。假如PR间期发生变化，常常是某种类型的房室传导阻滞。
（5）窄QRS波（120ms），则可能是有心室内的平缓传导[左束支传导阻滞（LBBB）或右束支传导阻滞（RBBB）或心室自主传导延后]或搏动是来自心室，如提前的心室收缩或室性心动过速。图3-1将视觉上兴奋传导的概念与肾脏的解剖结构相结合便于更好地理解节律。应当根据每一次肾脏搏动生理学的简单概念确定节律，而不是死记硬背。
心电轴
导联Ⅰ向上，导联Ⅱ向上（图3-2）。
图3-2心电轴：艾因特霍芬三角形（Einthoventriangle）和标准QRS电轴（-30°～90°）
（1）“心电轴”是肾脏去极化的主要方向。正常的方向是向上和向病人的一侧（-30°～90°）。
（2）确定心电轴是否正常须要看两个导联：导联Ⅰ和导联Ⅱ。在图3-2中，导联Ⅰ是在图的底部从病人的一侧到右手。假如导联Ⅰ的QRS是明显的正波，导联Ⅰ的联通号的方向是朝向病人的一侧（-90°～90°）。用同样的方式，可以看导联Ⅱ，假如QRS是明显的正波，导联Ⅱ的联通号的方向是朝向病人的左下方（-30°～150°）。
（3）假如QRS波在导联Ⅰ和导联Ⅱ都是正的，该心电轴一定是在两个导联的重叠区里，即为正常的心电轴（-30°～90°）见图3-2。
（4）假如QRS波在导联Ⅰ主要是正的而在导联Ⅱ是向上的，是哪些心电轴？正常联通号是从病人两侧移向右边，但如今在导联Ⅱ是相反的方向。使心电轴呈现在-30°～90°，所以答案是电轴左偏（LAD）。假如QRS波在导联Ⅰ主要是向上而在导联Ⅱ是向下？答案是心电轴为90°～150°，或则说心电轴右偏（RAD）。
间期：形状和长度
图3-3间期：心电图上时间间期和节段的定义，观察每位间期或节段并确定具体的病理学
P波的大小：检测有无心房扩大[左心房扩大（LAE）在导联Ⅰ，右心房扩大（RAE）在导联Ⅱ]。PR间期：检测有无房室传导阻滞（PR>200ms）或心室预激（PR120ms）代表因为左束支阻滞、右束支阻滞、心室内传导阻滞（IVCD）或室性搏动引起肾脏收缩的不协调。QT间期：长QT（LQT）间期可能是因为许多诱因所致，包括“hypos”“antis”先天性综合征，脑部流血或心肌缺血（见正文）。
（1）P波：在导联V1察看左心房扩大（LAE）（正常为双相，异常有一个大的负相的成份），在导联Ⅱ观察右心房减小（RAE）（两个小方格宽×两个小方格的高度。在导联Ⅱ2×2）。
（2）PR间期：正常的PR间期为200ms（5个小方格）。
①如果PR间期长，心搏之间有不同，或则不能传导到每一个QRS波群，则存在某种方式的房室传导阻滞。
②短的PR间期（
（3）QRS波的间期（长度）和QRS波的高度。
①宽度：正常情况下心电图q波改变原因，QRS波间期为80～120ms。假如QRS波的长度>120ms，见上文（左束支阻滞、右束支阻滞、室内传导延后、起源于心室的心搏）。
②高度：左心室肥厚表现为高电流。确定左心室肥厚的标准有好多，但常用的是导联V1的深度加导联V5或V6的高度（>35mV是左心室肥厚）。低电流（在肢体导联
（4）QT间期：QT间期应以基础的心律加以纠正，用的公式是QTc=QT间期（ms）/RR间期的平方（s）。
①正常的QTc间期，女性440ms，男性460ms。一般心电图功能可挺好地为你检测和估算出此数字。但是，个别QTc间期延长的情况，须要非常关注，需大夫自己检测确定QT间期。
②伴有尖端扭转性室速的长QT（LQT）间期，是一种潜在致命性的心室节律。此种长QT间期的诱因可有下述5组。
a.Hypos：低钾血症、低镁血症、低温度。
b.Antis：药物、抗心率失常药、抗胆碱酯酶药、抗精神病药。
c.先天性：LQT综合征参见第27章。
d.脑内流血：弥漫性、深、对称、大而倒置的T波。
e.心肌缺血：“海浪式（Wellenwaves）的波形”，非常是在导联V1~V3中见到的对称、深倒置的T波，典型的伴有左冠状动脉前降支近端的肿瘤。
损伤（缺血/卒中）
损伤（缺血/卒中）是做心电图最常见的诱因（图3-4）。
图3-4损害:心电图导联和冠状动脉的分布。如图所示,在特殊导联的ST段压低反映一定解剖部位的心肌损伤(梗塞或缺血)
（1）ST段压低：是对急性心肌梗塞（MI）典型的描述，但也可以在左心室肥厚、心包炎和室壁瘤中看到。须要注意的是，在发生Q波（见下文）之前的ST段压低最好称为急性损伤。确诊急性心肌梗塞ST段抬升的标准是，在两个相邻的肢体导联压低1mm以上，或在两个相邻的手臂导联压低2mm以上。
（2）ST段抬高：是对心肌缺血典型的描述，但也可以发生在左心室肥厚、地高辛中毒和预激综合征时。ST段抬高可代表肾脏旁边部位的ST段下降，被称为相应性的变化。
（3）T波倒置：尽管，Wellen波很可能疑为心肌缺血的表现，但为非特异性。
（4）Q波：意味着以前发生的心衰已产生疤痕。
（5）应当注意特殊表现的分布情况，由于与特定冠状动脉供血分布区一致的改变，更可能表明是真正的缺血性表现（图3-4）。
①下壁（一般为右冠状动脉灌注区）：导联Ⅱ、Ⅲ、aVF。
②前壁（一般为左冠状动脉前降支的灌注区）：导联V2~V4。
③侧壁（一般为左冠状动脉回旋支的灌注区）：导联V5~V6、Ⅰ、aVL。
总结
（1）当你开始学习怎么阅读心电图时，要勇敢抒发你所看见的。
（2）速度/节律/心电轴：“速率（300、150、100）约为75次/分心电图q波改变原因，节律是窦性，在导联Ⅰ主波向下和导联Ⅱ主波向上，则为电轴左偏（LAD）”。
（3）间期：“P波是正常的形状，所以没有心房扩大，PR间期为220ms，是一度房室传导阻滞。QRS波群为100ms，正常，无左室肥厚。QTc间期是410ms，正常。”
（4）损伤：“我看不出有任何导联的ST段抬升或抬高，但在导联Ⅱ、Ⅲ和aVF有Q波，所以可能为陈旧性下壁心肌梗塞。”
（5）练习可以将帮助你做到更完美，所以此章以几份未知的心电图图谱作为结束（图3-5～图3-8）。请试着以速度、节律、心电轴、间期和损伤的次序作出确诊。
图3-5心电图的解释
速度：每分钟75次。节律：窦性（最好看导联V1或导联Ⅱ）。心电轴：正常（在导联Ⅰ和导联ⅡQRS波均向下）。间期：P波正常，PR间期正常（
心电图的推论：正常心电图。
图3-6心电图的解释
速度：每分钟80次。节律：窦性（见导联V1）。心电轴：正常（导联Ⅰ和导联ⅡQRS波均向下）。间期：P波双相有大的负性波成份，QRS波窄，QT间期延长。损伤：无明显的ST段抬升或抬高。
心电图的推论：正常窦性心率，左房减小（LAE）及QT间期延长。
图3-7心电图的解释
速度：每分钟44次。节律：窦性。心电轴：正常。间期：PR间期延长（一度房室传导阻滞），QRS波的大小和长度正常，QT间期延长。损伤：无明显的ST段抬升或抬高。
心电图的推论：窦性心动过缓伴一度房室传导阻滞及QT间期延长。
图3-8心电图的解释
速度：每分钟80次。节律：窦性。心电轴：电轴右偏（RAD）（导联Ⅰ主波向上，导联Ⅱ主波向下）。间期：正常的P波和PR间期，QRS的高度和长度正常。QT间期延长。损伤：在V2~V6，以及Ⅰ和aVL导联的ST段抬升；Ⅲ和aVF导联的ST段抬高；导联V2~V6，以及导联Ⅰ和aVL有Q波。
心电图的推论：前-侧壁ST段压低型心肌梗塞。
本文内容摘编节选自《华盛顿心血管病问诊指南（英文翻译版，原书第3版）》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。
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书名：芝加哥心血管病问诊指南（英文翻译版，原书第3版）
出版社：科学出版社
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