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经典教程 |超声内镜引导胆汁引流
消化世界2019-12-14
内镜超声引导下胆道引流 (EUS-BD) 是一种高端内镜技术。对于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）失败的梗阻性黄疸患者是一种有效的方法。替代疗法。该技术被日本学者 Takuji Iwashita 广泛总结并发表在 Clin J Gastroenterol 杂志上。
在此基础上，作者进一步扩展和总结了EUS-BD的操作方法，并编辑整理了EUS-BD的相关技术视频，以便大家更好的掌握。这么高级的 EUS-BD 教程，你值得拥有！
EUS-BD 有 3 个法术：
第一种是超声引导下胆汁引流qq引流技术，包括胆十二指肠吻合术（EUS-CDS）和肝胃吻合术（EUS-HGS）；
第二种是EUS对接技术（EUS-RV）；
第三种是 EUS 顺行进路 (EUS-AG)。
以下为大家一一详细介绍。
超声内镜下胆汁引流
EUS 检查胆管，然后刺穿导丝，沿导丝扩张，并在胆管和肠道之间放置一个支架用于引流。该方法可以通过十二指肠乳头进行，也可以不通过十二指肠乳头进行。该方法适用于无法切除的恶性梗阻患者。
图1.超声引导下胆汁引流
（肝胃吻合1个，胆管十二指肠吻合2个）
1.技能
(1）EUS检查定位胆管，然后穿刺胆管。穿刺可用FNA穿刺针（ECHO-HD-19-A，Cook Medical）、针刀或造口刀（CST-10）等
(2）将导丝置入胆道，然后扩张针道。扩张探针、针刀、球囊、支架回收器均可用于扩张。
(3）最后放置支架引流胆汁。从穿刺路径上可分为肝胃吻合术(HGS)和胆十二指肠吻合术(CDS)。
2.文献综述
EUS-CDS由Giovannini于2001年首次报道。关于EUS-CDS和HGS技术的文献报道较多。总体技术成功率分别为94%和87%，早期并发症发生率分别为19%和27%。该方法初期多采用塑料支架，目前多采用全腹膜自膨式金属支架。
与塑料支架相比，金属支架具有以下优点：不易堵塞，引流时间更长；直径较大，植入后能迅速扩张，更好地引流胆汁，减少胆道性腹膜炎和气腹的发生。但金属支架移位是比较严重的并发症，尤其是早期移位更危险。因此，本法治疗应慎重选择CDS或HGS，注意扩张直径，根据情况选择支架，必要时选用专门设计的支架。
EUS 引导对接技术 (EUS-RV)
先用 EUS 观察胆管，然后穿刺形成临时瘘管，并放置导丝。导丝通过胆总管和乳头进入十二指肠。然后通过留置导丝进行ERCP，胆管插管成功后拔出导丝。因此，EUS-RV适用于内窥镜可到达十二指肠乳头而常规ERCP失败的情况。
图2. EUS对接技术：肝内胆管穿刺引流胆汁
1.技能
(1）如果ERCP操作失败，更换扇扫内窥镜。
(2）通过胃或十二指肠检查，选择穿刺点，用多普勒超声避开血管。
(3）采用 EUS-FNA 技术穿刺胆管，取出针芯，进行血管造影，并在适当的位置通过穿刺针插入导丝。
(4）穿刺针的选择：19G或22G穿刺针均可。建议选择针芯尖平尖的穿刺针，针尖不易引入导丝时刮伤导丝表皮。19 G 针可穿过 0.035" 导丝，22 G 针可穿过 0.018" 导丝。
(5）导丝设法通过狭窄处进入十二指肠乳头，然后撤回针壳和超声内镜，
(6）十二指肠镜沿着导丝到达十二指肠乳头。
(7）尝试沿导丝进行胆管插管。插管成功后，应使用活检钳或圈套器将导丝通过内窥镜的工作通道拉出。将其拉出可将导丝穿过十二指肠镜的工作通道，沿导丝插入、插管、造影。
(8）最后放置胆管支架引流。
2.文献综述
EUS-RV 的总体成功率为 81%，并发症发生率为 10%。这种方法最难的一步是导丝的操作：导丝需要穿过比较硬的穿刺针，然后穿过胆管和狭窄处，最后刺穿十二指肠乳头。 EUS-RV可分为肝内胆管引流（IHBD）和肝外胆管引流（EHBD）。 EHBD技术内窥镜可以有两个位置，推镜法（长轴）和拉镜法（短轴）。
图3. EUS对接技术：肝外胆管穿刺引流
（长轴法或推镜法）
图4. EUS对接技术：肝外胆管穿刺引流
（拉镜法或短轴法）
IHBD 方法的穿刺点选择在胃中。如果肝内胆管扩张不明显，此法操作难度较大。将胃内的内窥镜拉直以利于穿透。此外，穿刺点与十二指肠乳头的距离较长，增加了通过和推动的难度。
在推动内窥镜进行肝外胆管穿刺引流时，穿刺点常选择在十二指肠球部。虽然穿刺点更靠近十二指肠乳头qq引流技术，但胃内镜下的弯曲度会增加。增加了穿刺难度，穿刺方向朝向肝门，而导丝的目标方向在十二指肠乳头内。牵拉内镜行肝外胆管穿刺引流入路时，穿刺点与胆管较近，穿刺方向也朝向十二指肠乳头。
从以上两点来看，肝外胆管穿刺引流的方法更为有利。然而，对于有远端胆管梗阻的患者，如胰头癌，当内窥镜被拉到穿刺点时，内窥镜在降十二指肠中可能会失去其位置。
也有学者更喜欢 IHBD，因为与 EHBD 相比，它发生胆瘘的风险较低。理论上，肝实质可以堵住暂时性瘘管。然而，减少胆瘘或胆汁性腹膜炎的最佳方法可能是有效地引流胆汁。因此，选择成功率大的手术方式更为重要。仔细选择胆管穿刺部位和内窥镜位置，以便顺利操作导丝是 EUS-RV 成功的关键。
EUS 引导的顺行胆汁引流 (EUS-AG)
EUS-AG的手术方法是通过IHBD方法在肝内胆管和上消化道内形成瘘管，扩张瘘管，然后放置支架或扩张狭窄处以达到引流的目的。在这种方法中，内窥镜不需要到达十二指肠乳头。该技术适用于手术后解剖结构改变或上消化道梗阻的患者，内窥镜往往难以到达这些患者的胆管开口。
1.技能
(1）仔细检查肝左叶，用多普勒超声避开血管，用IHBD技术进行细针抽吸。
(2）正确定位后的对比成像。
(3）可以通过穿刺针抽出胆汁或做血管造影来确认穿刺是否成功。
(4）穿刺成功后，沿穿刺针放置导丝，拔出穿刺针，沿导丝推动扩张导管扩张瘘管。
(5）通过调整探头和导丝在胆道中的位置，导丝可以穿过乳头或吻合口。
(6）恶性狭窄可推入金属支架，良性狭窄可用扩张球囊扩张。
(7）最后血管造影确认胆汁引流顺畅后，取出所有附件和内窥镜。
2.文献综述
EUS-AG 的报告很少。据目前文献报道，其整体成功率为77%，并发症发生率为5%，与EUS-RV技术相近。 EUS-AG 还需要更高水平的导丝操作。导丝需要穿过FNA穿刺针、胆管、梗阻部位，最后穿过乳头到达十二指肠。然而，在瘘管被探头扩张后，导丝可以通过导管定向，可能使操作相对容易。此外，由于穿刺管通过喷口扩张，因此 EUS-AG 是胆瘘最受关注的问题。
图5.超声引导胆汁引流手术方式选择流程图
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